INFARCT MIOCARDIC ACUT CU ARTERE CORONARE PERMEABILE

Anamneză

Examenul obiectiv la internare

Ex obiectiv normal

ECG la internare

Hb = 15.4 g/dl, Ht = 45.4%,

Tr = 289000/mmc, L = 8500/mmc

VSH = 20mm/h

Acid uric = 8.4 mg/dl

Na = 142 mmol/l,

K = 4.56 mmol/l

Analize de laborator

Uree = 30 mg/dl

Creatinină = 0.92 mg/dl

Glicemie =90 mg/dl

HbA1C=5.52%

GOT = 26U/l

GPT = 38 U/l

BT=1.19 mg/dl

BI= 0.87 mg/dl

BD= 0.32mg/dl

Colesterol =204 mg/dl

HDL-colesterol= 39.5 mg/dl

LDL-colesterol= 133 mg/dl

Trigliceride =156mg/dl

CK-MB=27 – 31.3 ng/ml

hs-cTnI= 2926-3480 ng/L

proBNP = 229.60 pg/ml

Ecocardiografie transtoracică:

Hipokinezie perete inferior, infero-lateral bazal, mediu;

ECG in dinamica

Evaluare coronarografică

Injectarea în CD – deficit de umplere la nivelul segmentului mediu, fără limitarea fluxului, posibil tromb sau disecție spontană (necesită IVUS sau OCT);

Rezumat

Este vorba despre un pacient tânăr, fără factori de risc cardiovascular, fără APP cunoscute, care s-a prezentat în serviciul de urgență pentru durere retrosternală cu caracter constrictiv, durată de aproximativ 1 h, însoțită de parestezii la nivelul membrelor superioare;
ECG – unde q în DIII, AVF, V7-V9, unde T negative în DIII, AVF;
Markerii de necroză miocardică pozitivi;
Ecografic – tulburări de cinetică în teritoriul inferior;
Evaluarea coronarografică a evidențiat deficit de umplere la nivelul segmentului mediu al ACD, fără limitarea fluxului, posibil tromb sau disecție spontană, fără alte leziuni semnificative angiografic.

Diagnostic

Injectarea în CD – deficit de umplere la nivelul segmentului mediu, fără limitarea fluxului, posibil tromb sau disecție spontană (necesită IVUS sau OCT);

Evolutie si Tratament

Evolutia – favorabilă pe parcursul spitalizării, fără repetarea fenomenelor de angină pectorală.

A fost externat stabil hemodinamic – TA=130/80 mmHg, AV= 87/min (RS).

Recomandări la externare:

-dietă hiposodată;

-hidratare adecvată (1.5-2 L/zi);

-reevaluare coronarografică peste o lună.

Tratament la domiciliu:

-Aspirină 100 mg/zi

-Ticagrelor 90 mg x 2/zi

-Metoprolol succinat 50 mg /zi

-Atorvastatină 80 mg /zi

-Alopurinol 100 mg /zi

-Omeprazol 20 mg/zi

MINOCA – noțiuni generale
Infarctul miocardic cu artere coronare permeabile

MINOCA – aproximativ 9 % dintre pacienții cu infarct miocardic acut ( mai frecvent diagnosticat la femei și la tineri)

MINOCA – definiție:

Criteriile universale de infarct miocardic:
- Valoare crescută a markerilor de necroză miocardică peste limita superioară de referință;
- Simptome de ischemie miocardică;
- Noi modificări ischemice pe ECG (fază de repolarizare, BRS, BRD);
- Apariția de unde Q patologice pe ECG;
- Dovada imagisticã a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariția unei noi regiuni cu anomalie de cineticã segmentarã.
Angiografia care evidențiază leziune < 50% la nivelul arterelor coronare.
Absența unor cauze concrete de prezentare în regim de urgență

Epidemiologie și mortalitate MINOCA

MINOCA – aproximativ 6% dintre pacienții cu IM – o variabilitate mare a prevalenței (rată 3,5% –15%) în funcție de populațiile studiate și eterogenitatea definiției.

Studii recente (Bainey KR, Int J Cardiol . 2018) au arătat că aproximativ 5,8% dintre pacienții cu IM sunt încadrați în MINOCA.
Rata mortalității pe parcursul spitalizării a fost de 0,8% în rândul cazurilor de MINOCA și de 2,7% în rândul pacienților cu boală coronariană ocluzivă (BCO).
La 6 luni, rata mortalității a fost semnificativ mai mică în rândul pacienților cu MINOCA comparativ cu pacienții cu BCO. Rata mortalității / reinfarctizării a fost de 5,3% în MINOCA și 8,9% la pacienții cu BOC.
Ratele de mortalitate pe cinci ani au fost de 10,9% în MINOCA și de 16,0% la pacienții cu BOC.
Se pare că aproximativ 36,8% dintre pacienții cu MINOCA prezintă la evaluarea coronarografică artere coronare normale, în timp ce restul prezintă stenoze sub 50%.
Rata mortalității / reinfarctizării la un an la pacienții din prima categorie a fost de 3,9%, în comparație cu 6,1% pentru pacienții cu stenoze coronariene <50%.

Conform ACTION Registry – GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry–Get With the Guidelines), 2017

MINOCA este mai frecvent în rândul pacienților mai tineri și, predominant femeilor mai tinere și are un prognostic mai bun decât IM cu boală coronariană obstructivă
Dintre 322 523 pacienți cu IM incluși, MINOCA a apărut la 18 918 (5,9%).
MINOCA a fost mai frecventă la femei decât la bărbați (10,5% față de 3,4%), iar femeile au avut o mortalitate mai mare decât bărbații în general (3,6% față de 2,4%).
Mortalitatea pe parcursul spitalizării a fost mai mică după MINOCA decât IM cu BCO (1,1% față de 2,9%).
În cazul pacienților cu IM cu BCO, femeile au avut o mortalitate mai mare decât bărbații (3,9% față de 2,4%), în timp ce la MINOCA nu s–a observat o diferență în funcție de sex în ceea ce privește mortalitatea (1,1% față de 1,0%)

Etiologie

CAUZE CORONARIENE

Disecție coronariană spontană

CAUZE NON – CORONARIENE (asociate cu afectare cardiacă)

CAUZE NON- CORONARIENE (asociate cu afectare extracardiacă)

Disecția coronariană spontană

Factorii ce determină creșterea stresului parietal Ruptura intimei coronarieneRuperea vasa vasorum Hematom intramural Separarea straturilor peretelui coronarianApariția faldului de disecție.

Placa de aterom instabilă

Placa de aterom – amestec de colesterol, diferite substanțe grăsoase, calciu și elemente figurate ale sângelui, care se depun la nivelul peretelui arterial.

Placa de aterom instabilă (vulnerabilă) – apariția leziunilor complicate — eroziunea/fisurarea/ruptura plăcilor fibroase – crește riscul de tromboză la nivelul plăcii de aterom – RISC DE OCLUZIE VASCULARĂ COMPLETĂ

Placa de aterom stabilă vs placa de aterom instabilă

Eroziunea plăcii de aterom

Stratul fibros ce acoperă placa de aterom se poate rupe sau fisura — hemoragii — activare plachetară și formarea fibrinei – formarea locală a trombului care limitează suplimentar fluxul de sânge la nivel coronarian.

Placa de aterom instabilă – principala cauză a evenimentelor coronariene acute

Metode de identificare a plăcii instabile

Coronarografia – standardul de aur

Acuratețe spațială și temporală de diagnostic
Importanță deosebită în managementul clinic al pacientului

Stabilirea diagnosticului MINOCA
	Investigații non-invazive	Investigații invazive
Miocardite	ETT ; RMN cardiac Teste virale – parvovirus, Virusul Coxsackie	Biopsia endomiocardică
Afectare coronariană (epicardică/microvasculară)	ETT– modificări de cinetică, surse emboligene RMN cardiac – infarct microvascular ETT cu substanță de contrast/ETE – DSA, FOP	IVUS – ruptura plăcii de aterom, disecții coronariene Test cu ergonovină/Ach – spasm coronarian
Embolia pulmonară	D-Dimeri CT torace cu substanță de contrast Screening hemofilie	Biopsia endomiocardică
Dezechilibru între aportul și necesarul de O2 – IM tip 2	Analize de sânge	Investigații extracardiace

Ultrasonografia intravasculară (IVUS)

Reprezintă o investigație imagistică ce presupune explorarea spațiului vascular intracoronarian prin introducerea unei sonde la nivel arterial, care emite ultrasunete și captează reflexia țesuturilor.

Linia galbenă –lumenul vascular;

Linia albastră – membrana externă elastică;

Zona verde – placa aterosclerotică.

Managementul MINOCA

Managementul pacientului cu MINOCA se realizează în funcție de diagnosticul etiologic, de experiența și resursele centrului de îngrijire.

Terapia non-farmacologică:

Managementul factorilor de risc;
Scadere ponderală;
Dietă alimentară echilibrată;
Sevrajul tabagic;
Activitate fizică constantă.

Terapia farmacologică:

S-a observat un efect benefic al tratamentului cu statine prin:
- Scăderea nivelului seric al colesterolului;
- Efectul antiinflamator – inhibă formarea limfocitelor Th1 pro inflamatorii, stimulând formarea limfocitelor Th 2 anti-inflamatorii, contribuind astfel la modularea răspunsului inflamator;
Dubla terapie antiplachetară ???.

Complicații ale plăcii de aterom

Se recomandă dublă terapie antiplachetară timp de 12 luni, urmată de monoterapie antiplachetară pe viață; tratamentul cu statină este recomandat chiar dacă se diagnostichează un grad minim de ateroscleroză coronariană;

Disecția spontană de arteră coronară

Se recomandă o abordare conservatoare (beta-blocantele și terapia antiplachetară unică ) – angioplastia coronariană cu stent tinde să provoace propagarea disecției.

Vasospasmul coronarian

Vasodilatatoarele ( nitrații și antagoniștii de canale de calciu) – tratamentul standard. În cazuri selectate –implantarea de stent sau denervarea parțială simpatică. Utilizarea defibrilatoarelor cardiace implantabile este necesară la pacienții cu risc crescut de deces cardiac asociat spasmului.

Cardiomiopatia Takotsubo

Nu există studii clinice randomizate care să definească managementul optim al acestor pacienți. Se recomandă evitarea medicamentelor simpatomimetice, utilizarea beta-blocantelor la cei cu obstrucție a tractului de ieșire al VS, IECA sau BRA la cei cu disfuncție persistentă de VS și luarea în considerare a terapiei antitrombotice pe termen scurt.

Tromboembolismul coronarian

Tratamentul standard rămâne individualizat și se concentrează în principal pe caracteristicile pacientului și localizarea situsurilor emboligene.

Embolia paradoxală – defect septal atrial – închiderea percutană sau reparația chirurgicală a defectului.
Embolia cu origine în cavitățile cardiace stângi – se recomandă terapia anticoagulantă.

Prognostic

Cu toate că evoluția pacienților cu MINOCA este strâns dependentă de diagnosticul de bază, prognosticul nu este de neglijat, cu un procent de mortalitate la 12 luni de aproximativ 5% și cu recurența fenomenelor anginoase de aproximativ 25%.

PACIENȚII CU MINOCA AR TREBUI SĂ PRIMEASCĂ ACCEEAȘI ATENȚIE CA ȘI CEI CU AFECTARE UNI SAU MULTICORONARIANĂ.

Bibliografie

Bainey KR & col., Population-level incidence and outcomes of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA): Insights from the Alberta contemporary acute coronary syndrome patients invasive treatment strategies (COAPT) study, Int J Cardiol . 2018 Aug 1;264:12-17
Smilowitz, Nathaniel & col., Mortality of Myocardial Infarction by Sex, Age, and Obstructive Coronary Artery Disease Status in the ACTION Registry–GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry–Get With the Guidelines). Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2017
Rappareli V., Myocardial Infarction With No Obstructive Coronary Artery Disease: Angiographic and Clinical Insights in Patients With Premature Presentation.Can J Cardiol. 2018 Apr;34(4):468-476