Rambursarea cheltuielilor reprezentand asistenta medicala transfrontaliera
COMUNICAT referitor la modificarile aduse de HG nr.304/16.04.2014 privind rambursarea cheltuielilor reprezentand asistenta medicala transfrontaliera
Rambursarea contravalorii serviciilor medicale de care au beneficiat asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România care s-au deplasat într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical se soluţionează in baza unei cereri scrisă a asiguratului sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative:
- copie act de identitate a persoanei;
- document medical, inclusiv biletul de internare, prescripţia medicală pentru medicamente şi dispozitive medicale – în copie, din care rezultă că asiguratul a beneficiat de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, datat şi asumat de către cadrul medical care l-a acordat (stat membru UE)
- documente de plată din care să rezulte că serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale au fost achitate integral de asigurat, de un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta;
- facturi detaliate care cuprind nivelul tarifelor/preţurilor distinct pentru fiecare serviciu medical, medicament, dispozitiv medical, inclusiv data achitării acestora;
- documente de eligibilitate daca este cazul *
- dovada autorizarii prealabile daca este cazul**
Traducerea în limba română a documentelor justificative de către un traducător autorizat este în responsabilitatea casei de asigurări de sănătate.
Dupa verificarea documentatiei depuse rambursarea se va efectua la nivelul tarifelor din Romania prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
*Sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate cf HG 304/2014 :
- serviciile medicale spitaliceşti au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 1 nr. crt. 2 şi a situaţiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
- medicamentele în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripţii medicale în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi în Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative;
- dispozitivele medicale în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripţii medicale şi pentru care casa de asigurări de sănătate a emis o decizie de aprobare, în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
**Tipul de asistenţă medicală ce face obiectul autorizării prealabile şi criteriile ce trebuie îndeplinite în vederea obţinerii autorizării prealabile:
| Nr. crt. | Tipul de asistenţă medicală ce face obiectul autorizării prealabile | Criterii de îndeplinit pentru obţinerea autorizării prealabile |
|---|---|---|
| 1. | PET-CT în regim ambulator | Bilet de trimitere însoţit de decizia de aprobare emisă de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative |
| 2. |
Servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă - spitalizare mai mare de 24 de ore - pentru următoarele tipuri de tratament:
|
Nu poate fi acordat de nicio unitate sanitară cu paturi într-un termen care este rezonabil din punct de vedere medical, ţinând seama de starea de sănătate actuală şi de evoluţia probabilă a bolii asiguratului, şi deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical. În acest caz se va prezenta un raport medical întocmit de un medic dintr-un spital clinic sau, după caz, judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. Modelul raportului medical al pacientului care solicită autorizarea prealabilă pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere este prevăzut în anexa nr. 1. |
Note de subsol:
- LEGEA 95/2006 Art. 913
- În situaţia în care casele de asigurări de sănătate nu aprobă cererile asiguraţilor privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere, acestea sunt obligate să le comunice acest lucru, în scris, indicând temeiul legal, în termenul prevăzut în normele metodologice aprobate prin hotărâre a Guvernului.
- Asiguraţii pot face contestaţie pentru situaţia prevăzută la alin. (1) sau împotriva nivelului contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată în condiţiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare.
- Ulterior comunicării răspunsului la contestaţie sau la expirarea termenului de răspuns, asiguratul se poate adresa instanţei de contencios administrativ potrivit prevederilor Legii nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare.