Трансгранично здравеопазване

Възстановяване на разходи, представляващи трансгранично здравеопазване

ПРЕССЪОБЩЕНИЕ относно измененията, внесени от ОС № 304 / 16.04.2014 г. относно възстановяването на разходи, представляващи трансгранично здравеопазване

    Възстановяването на стойността на медицинските услуги, ползвани от осигурените лица от системата за здравно осигуряване в Румъния, които са се преместили в държава-членка на Европейския съюз, за да получат медицинско лечение, се решава въз основа на писмено искане на застрахования или лица, упълномощени от него, придружени от подкрепящи документи:

  • копирайте документа за самоличност на лицето;
  • медицински документ, включително билет за прием, медицинско предписание за лекарства и медицински изделия – в копие, от което следва, че осигуреното лице се е възползвало от медицински услуги, лекарства и медицински изделия, датирани и приети от медицинската рамка, която го е предоставила (държава-членка на ЕС);
  • платежни документи, в които се посочва, че медицинските услуги, лекарства и медицински изделия са платени изцяло от застрахования, от член на семейството (родител, съпруг / съпруга, син / дъщеря) или от упълномощено от него лице;
  • подробни фактури, които включват нивото на цените / цените поотделно за всяка медицинска услуга, лекарство, медицинско изделие, включително датата на тяхното плащане;
  • документи за допустимост, ако е приложимо *
  • доказателство за предварително разрешение, ако е приложимо **

Преводът на български език на оправдателните документи от оторизиран преводач е отговорност на здравноосигурителното дружество.

    След проверка на представената документация, възстановяването ще бъде извършено на ниво тарифи в Румъния предвидени в рамковия договор за условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на системата за социално здравно осигуряване

* Следните критерии за допустимост се спазват вж. HG 304/2014 :

  • болничните медицински услуги бяха предоставени в друга държава-членка на ЕС, след медицинска оценка, извършена от медицински специалист, предоставящ медицински услуги в румънската система за социално осигуряване, финализирана чрез издаване на билет за прием, с изключение на ситуациите, предвидени в чл. 1 бр. CRT. 2 и за ситуациите, попадащи в критериите, които позволяват хоспитализация без приемни билети, предвидени в Рамковия договор, относно условията на медицинската помощ в системата за социално осигуряване;
  • лекарствата за извънболничното лечение бяха предоставени в друга държава-членка на Европейския съюз, в резултат на медицинска оценка, извършена от медицински специалист, който предоставя медицински услуги в румънската система за социално осигуряване, финализирана с издаване на лекарско предписание в условията, определени в рамковия договор относно условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на системата за социално здравно осигуряване и в Техническите норми за изпълнение на националните лечебни здравни програми;
  • медицинските изделия в амбулаторното лечение бяха предоставени в друга държава-членка на Европейския съюз в резултат на медицинска оценка, извършена от медицински специалист, който предоставя медицински услуги в румънската система за социално осигуряване, финализирана с издаване на лекарско предписание и за които здравноосигурителната къща е издала решение за одобрение при условията, предвидени в Рамковия договор, относно условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на системата за здравно осигуряване;

** Видът на медицинската помощ, която подлежи на предварително разрешение, и критериите, които трябва да бъдат изпълнени, за да се получи предварително разрешение:

критерий номер Видът на медицинската помощ, която подлежи на предварително разрешение Критерии, които трябва да бъдат изпълнени за получаване на предварително разрешение
1. PET-CT в амбулаторен режим Реферална бележка, придружена от решение за одобрение, издадено от експертната комисия на ниво Национален дом на здравното осигуряване съгласно разпоредбите на Техническите норми за реализиране на националните лечебни здравни програми
2. Болнични медицински услуги, предоставяни при постоянна хоспитализация - повече от 24 часа хоспитализация - за следните видове лечение:
  1. имплантиране или подмяна на сърдечен дефибрилатор;
  2. стентиране на туморната става;
  3. сегментна имплантация на колона;
  4. коронарен байпас с / без инвазивни сърдечни изследвания;
  5. раждане
Тя не може да бъде предоставена от никое здравно звено с легла в период, който е медицински разумен, като се вземе предвид настоящото здравословно състояние и вероятната еволюция на заболяването на застрахования, а разселването на молещия се не засяга състоянието на здравето му или получаването на медицинско лечение. В този случай ще бъде представен медицински доклад, изготвен от лекар от клинична болница или, според случая, от окръг по договорни отношения със здравноосигурителна компания в Румъния. Образецът на медицинския доклад на пациента, изискващ предварително разрешение за възстановяване на стойността на трансграничното здравно обслужване, е даден в приложение № 1.

Бележки под линия:

  • ЗАКОН 95/2006, член 913
    1. В случай че здравноосигурителните дружества не одобрят исканията на осигурените лица относно възстановяването на стойността на трансграничното здравно обслужване, те са длъжни да съобщят това писмено, като посочат правното основание, в срока, предвиден в методическите норми, одобрени с решение на правителството.
    2. Застрахователите могат да обжалват ситуацията, предвидена в ал. 1 или спрямо нивото на стойността на възстановеното презгранично здравно обслужване в здравноосигурителната къща, в която се приема осигуреното лице при условията на Закона на административния спор №. 554/2004, впоследствие изменен и допълнен.
    3. След съобщаването на отговора на жалбата или изтичането на срока за отговор застрахования може да се обърне към административния съдебен съд съгласно разпоредбите на Закон № 1. 554/2004, впоследствие изменен и допълнен.