Възстановяване на разходи, представляващи трансгранично здравеопазване
ПРЕССЪОБЩЕНИЕ относно измененията, внесени от ОС № 304 / 16.04.2014 г. относно възстановяването на разходи, представляващи трансгранично здравеопазване
Възстановяването на стойността на медицинските услуги, ползвани от осигурените лица от системата за здравно осигуряване в Румъния, които са се преместили в държава-членка на Европейския съюз, за да получат медицинско лечение, се решава въз основа на писмено искане на застрахования или лица, упълномощени от него, придружени от подкрепящи документи:
- копирайте документа за самоличност на лицето;
- медицински документ, включително билет за прием, медицинско предписание за лекарства и медицински изделия – в копие, от което следва, че осигуреното лице се е възползвало от медицински услуги, лекарства и медицински изделия, датирани и приети от медицинската рамка, която го е предоставила (държава-членка на ЕС);
- платежни документи, в които се посочва, че медицинските услуги, лекарства и медицински изделия са платени изцяло от застрахования, от член на семейството (родител, съпруг / съпруга, син / дъщеря) или от упълномощено от него лице;
- подробни фактури, които включват нивото на цените / цените поотделно за всяка медицинска услуга, лекарство, медицинско изделие, включително датата на тяхното плащане;
- документи за допустимост, ако е приложимо *
- доказателство за предварително разрешение, ако е приложимо **
Преводът на български език на оправдателните документи от оторизиран преводач е отговорност на здравноосигурителното дружество.
След проверка на представената документация, възстановяването ще бъде извършено на ниво тарифи в Румъния предвидени в рамковия договор за условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на системата за социално здравно осигуряване
* Следните критерии за допустимост се спазват вж. HG 304/2014 :
- болничните медицински услуги бяха предоставени в друга държава-членка на ЕС, след медицинска оценка, извършена от медицински специалист, предоставящ медицински услуги в румънската система за социално осигуряване, финализирана чрез издаване на билет за прием, с изключение на ситуациите, предвидени в чл. 1 бр. CRT. 2 и за ситуациите, попадащи в критериите, които позволяват хоспитализация без приемни билети, предвидени в Рамковия договор, относно условията на медицинската помощ в системата за социално осигуряване;
- лекарствата за извънболничното лечение бяха предоставени в друга държава-членка на Европейския съюз, в резултат на медицинска оценка, извършена от медицински специалист, който предоставя медицински услуги в румънската система за социално осигуряване, финализирана с издаване на лекарско предписание в условията, определени в рамковия договор относно условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на системата за социално здравно осигуряване и в Техническите норми за изпълнение на националните лечебни здравни програми;
- медицинските изделия в амбулаторното лечение бяха предоставени в друга държава-членка на Европейския съюз в резултат на медицинска оценка, извършена от медицински специалист, който предоставя медицински услуги в румънската система за социално осигуряване, финализирана с издаване на лекарско предписание и за които здравноосигурителната къща е издала решение за одобрение при условията, предвидени в Рамковия договор, относно условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на системата за здравно осигуряване;
** Видът на медицинската помощ, която подлежи на предварително разрешение, и критериите, които трябва да бъдат изпълнени, за да се получи предварително разрешение:
| критерий номер | Видът на медицинската помощ, която подлежи на предварително разрешение | Критерии, които трябва да бъдат изпълнени за получаване на предварително разрешение |
|---|---|---|
| 1. | PET-CT в амбулаторен режим | Реферална бележка, придружена от решение за одобрение, издадено от експертната комисия на ниво Национален дом на здравното осигуряване съгласно разпоредбите на Техническите норми за реализиране на националните лечебни здравни програми |
| 2. |
Болнични медицински услуги, предоставяни при постоянна хоспитализация - повече от 24 часа хоспитализация - за следните видове лечение:
|
Тя не може да бъде предоставена от никое здравно звено с легла в период, който е медицински разумен, като се вземе предвид настоящото здравословно състояние и вероятната еволюция на заболяването на застрахования, а разселването на молещия се не засяга състоянието на здравето му или получаването на медицинско лечение. В този случай ще бъде представен медицински доклад, изготвен от лекар от клинична болница или, според случая, от окръг по договорни отношения със здравноосигурителна компания в Румъния. Образецът на медицинския доклад на пациента, изискващ предварително разрешение за възстановяване на стойността на трансграничното здравно обслужване, е даден в приложение № 1. |
Бележки под линия:
- ЗАКОН 95/2006, член 913
- В случай че здравноосигурителните дружества не одобрят исканията на осигурените лица относно възстановяването на стойността на трансграничното здравно обслужване, те са длъжни да съобщят това писмено, като посочат правното основание, в срока, предвиден в методическите норми, одобрени с решение на правителството.
- Застрахователите могат да обжалват ситуацията, предвидена в ал. 1 или спрямо нивото на стойността на възстановеното презгранично здравно обслужване в здравноосигурителната къща, в която се приема осигуреното лице при условията на Закона на административния спор №. 554/2004, впоследствие изменен и допълнен.
- След съобщаването на отговора на жалбата или изтичането на срока за отговор застрахования може да се обърне към административния съдебен съд съгласно разпоредбите на Закон № 1. 554/2004, впоследствие изменен и допълнен.